本研究回顾性分析昆明三博脑科医院神经外科2015年12月至2019年8月收治的3例多微脑回致难治性癫痛患者的临床资料。

  【摘要】多微脑回是一种常见的大脑皮质发育畸形，常引起多种症状，其中癫痫最为常见。本研究回顾性分析昆明三博脑科医院神经外科2015年12月至2019年8月收治的3例多微脑回致难治性癫痛患者的临床资料。3例患者中，1例先行立体定向电极植人术确定致痫灶，后行致痫灶切除术；1例行致痫灶扩大切除术；另1例行岛周半球离断术。3例患者手术均顺利，术后病理学检查均证实为多微脑回畸形。例1术后1年随访为EngleI级，术后2、3年随访均为Engle Ⅲ级；例2术后3年随访为EngleI级；例3术后6个月随访，无癫痫发作。初步推测外科手术对于多微脑回致难治性癫痫的疗效肯定。

  多微脑回是大脑半球灰质出现大量小而不规则的脑回，常合并室周结节性灰质异位、瘢痕组织内的皮质畸形、脑裂畸形，是大脑皮质发育畸形(malformationofcorticaldevelopment,MCD)中常见的一种，约占MCD的20%,常引起多种症状，如癫痫、智力缺陷、言语和运动功能障碍，而癫痫为最常见的症状，发生率高达78%(1)。多微脑回发展为药物难治性癫痫的比例约为65%(2)。本研究回顾性分析昆明三博脑科医院神经外科2015年12月至2019年8月行手术治疗的3例多微脑回致难治性癫痫患者的临床资料，以期为临床医生提供参考。现报道如下。

  例1男，28岁。癫痛发作25年，发作形式为全身强直阵挛性发作及自动症，发作频率为2～3次/月，既往口服卡马西平、丙戊酸钠、等药物，症状控制不佳。出生时无异常。查体无明显阳性体征。行头颅MRI检查提示右侧额题顶叶皮质多微脑回(图1A)。脑电图结果提示发作间歇期为多脑区癫痫样放电，发作期为右侧前颅部及弥漫性癫痫样放电。术前应用韦氏智力量表评分及日常生活能力(activity of daily living,ADL)进行评估，其中总智商(intelligence quotient,IQ)为99分、ADL评分为44分。考虑 到患者病变范围较广，累及大脑功能区，且放电较弥漫，为进一步明确致痛灶行颅内电极植入术(图1B),颅内电极监测结果提示癫痫样放电起始于颞上沟后部及脑裂畸形后部下缘(图1C),后予以右额颞顶叶开颅多微脑回裁剪式致痫灶切除术(图1D)。 术后复查头颅CT显示致痛灶完全切除(图1E)。病理学检查结果为多微脑回畸形(图1F)。术后规律口服抗癫痫药物。术后1年随访，无癫痫发作为Engle I 级；术后2、3年随访，再次出现癫痫发作，表现形式同术前，发作频率较前减少，均为Engle Ⅲ级。术后心理评估总IQ为104分，ADL为33分。

  例2女，16岁。癫痫发作8年，发作形式为感觉先兆和全身强直阵挛性发作，前者的发作频率为每天数十次，后者为2~3次/月。既往口服卡马西平和丙戊酸钠，症状控制不佳。出生时无异常。查体右侧鼻唇沟变浅，右上肢前臂感觉减退，右上肢肌力为Ⅲ*级，右手握拳肌力为Ⅲ级，精细活动差，其余查体无特殊。头颅MRI提示为左侧顶叶多微脑回(图2A)。脑电图结果提示发作间歇期和发作期均为左侧顶 杭叶癫痫样放电。术前心理评估总IQ为70分，ADL 评分为 30分。根据术前脑电图放电情况及影像学检查，行中央后回及顶叶多微脑回病灶扩大切除术(图2B)。病理学检查结果为多微脑回畸形(图2C)。 术后3年随访，无癫痫发作，为EngleI 级。再次行心理评估，总IQ 为82分，ADL评分为17分。

  例3男，22岁。癫痫发作19年，发作形式为全身强直阵 挛性发作，发作不规律，有时发作频率为每日数次，有时为1次/月，入院前几乎每天发作。口服卡马西平、苯妥英钠及托吡酯，症状控制不佳。出生6个月时，左侧肢体活动不利，不能独坐，2岁开始说线岁半开始独立行走。查体尚可合作，智力发育迟滞，生活基本自理，左侧上肢近端肌力为IV级，远端为0级；左侧下肢近、远端肌力均为Ⅲ级；左侧肢体肌张力增高，远端肢体挛缩，其余肢体活动正常。头颅MRI检查提示可能为右侧额、颞、顶、岛叶多微脑回，右侧大脑脚明显变细(图3A,B)。脑电图检查提示发作期及发作间歇期均有弥漫性癫痫样放电，双侧前头部为著。术前心理评估，总IQ为42分，ADL评分为37分。后行 Wada试验，结果显示双侧肢体运动、感觉及语言均由左侧半球支配，据此行岛周半球离断术。术后3个月复查头颅MRI, 显示大脑半球离断完全(图3C.D)。病理学结果提示为多微小脑回畸形( 图3E):术后6个月随访，无癫痫发作。随访心理评估，总IQ为44分.ADL评分为28分。

  图1例1的影像学、神经电生理及病理学资料A.术前行头颅MRI 检查，可见右侧额题顶叶皮质多微脑回；B.头颅电极植人术后复查头颅MRI,显示电极位置与术前计划融合良好(箭头所示);C.颅内电极监测结果提示癫痫发作起始于颗上沟后部和脑裂畸形后部下缘(箭头所示);D.术中可见裁剪式切除多微脑回；E.术后2周复查头颅CT,显示致痫灶完全切除；F.病理学检查结果显示为多微脑回畸形(HE 染色×100)

  图2例2的影像学和病理学资料A.术前行头颅MRI 检查，可见左侧顶叶多微脑回；B.术后复查头颅MRI,显示多微脑回切除完全；C.术后病理学检查显示为多微脑回畸形(HE染色×100)图3例3的影像学和病理学资料A,B.术前行头颅MRI检查，可见右侧额颗顶岛叶多微脑回；C,D.术后3个月复查头颅MRI,显示右侧大脑半球离断完全；E.术后病理学检查显示为多微脑回畸形(HE染色×100)

  多微脑回的病因有多种，包括先天染(尤其是巨细胞病毒感染)、怀孕晚期的灌注损伤、基因(如WDR62、NDE1和 TBR2 等相关基因)突变等，可分为局灶性、多灶性或弥漫性，分布在单侧或双侧大脑皮质，也可见于大脑外侧裂周围。多微脑回所致难治性癫痫多发生于儿童期，也可在成年，发作形式多样，与多微脑回所在部位和畸形严重程度等多种因素有关，单侧半球、单个或多个脑叶的多微脑回大部分都可表现为局灶性发作。如果存在睡眠状态持续癫痫样放电，往往伴随认知功能下降。

  目前，对于多微脑回所致癫痫的治疗主要以药物为主，采用外科手术治疗的相关报道较少且存在争议。有些学者认为手术治疗癫痫的效果肯定，对于多微脑回所致癫痫是一种优化治疗的选择[5]。Cossu 等(6)报道64例多微脑回所致的难治性癫痫患者，其中40例采用药物治疗(保守组),24例采用手术治疗(手术组);保守组随访时间为(91.7±59.5)个月，手术组随访时间为(66.5±54.0)个月，通过随访发现，手术组的疗效优于保守组[达到Engle I 级的患者比率分别为：66.7%(18/24)、20.0%(8/40),P0.05]。

  Chassoux 等[]报道4例多微脑回所致癫痫的患者，均采用多微脑回及其周围致痫灶扩大切除术治疗，术后随访均2年，3例患者达到Engle I级 。Wang等(8报道12例行手术治疗的多微脑回致癫痫的患者，其中8例行病灶切除术，4例行大脑半球切除术；术后随访1～19年(平均7年),有6例患者达到EngleI级。

  目前，通过手术完全控制癫痫的概率为25%～78%,考虑主要与术前检查、评估及患者的选择有关；若癫痫患者的病灶位于大脑侧裂周围或双侧脑叶，通常手术疗效较差[2,7.9]。因此，术前评估对于癫痫患者的预后至关重要，绝大多数癫痫病灶主要依靠头颅MRI确定，但病灶范围的判断易受阅片人的主观影响。有学者提出通过采用影像学后处理技术定量分析多微脑回的病灶范围[9],如沟底模型的建立为多微脑回病灶范围的确定提供量化标准，并通过现代成像技术如弥散张量成像和功能磁共振成像等提供客观数据支持，以减少人为误差。也有学者认为致痫灶与多微脑回可能不是对应的关系[10],这对于判断手术切除范围增加了难度系数。多微脑回的病灶区可能一部分是致痫灶，一部分是功能区；也有可能非致痫灶，只是参与了致痫网络的形成，成为潜在的致痫灶；术中颅内电极的使用可以鉴别多微脑回病灶的功能区和致痫灶。Ramantani等[9]认为多微脑回的致痫性 具有多样性，致痫灶同时还涉及到其他脑组织，而手术切除范围的界定需要同时借助术中颅内电极的监测结果。Maillard等[5报道49例多微脑回致癫痫患者，所有患者均行颅内电极植入术，结果显示30例(60%)患者的多微脑回区只有一部分是致痫灶；说明多微脑回致癫痫患者需要通过颅内电极监测辅助判断颅内致痫灶的范围，而对于仅存在小病灶的患者，若定位与脑电图一致，且其他检查也提示未有远处皮质受累，可直接行手术切除。本研究纳入的3例患者中，1例术前先行立体定向电极植入术，明确致痫灶后再行致痫灶切除术，术后1年随访时，未见发作；术后2、3年随访时，均有发作，考虑潜在致痫灶造成，也可能与错综复杂的解剖- 电生理有关。

  综上所述，初步推测多微脑回致难治性癫痫行手术治疗的疗效肯定。目前，随着检查技术的发展，如长程视频脑电图、高分辨率MRI、脑磁图、正电子发射断层显像术-CT及立体定向电极植入术等，术前可进行充分评估，以明确致痫灶与多微脑回病灶之间的关系。但是要注意对于患者的具体情况选择合适的手术方式。本研究纳人的患者较少，仍需要进一步纳入更多病例、进行长期随访以进一步验证手术的有效性。