在精准诊疗时代，细胞遗传及分子生物学被提到了很高的地位，而在血液诊断领域，除了大家熟知的WHO外，还新增了一个分类组织，那就是国际共识（ICC），两个组织对于血液病诊断各持一词，这对于我们检验诊断者和临床医师来讲，无疑是挑战。本案例就掀起了诊断风波，欢迎大家围观。

  患者，女，48岁，主诉：头晕乏力1月余，血象异常1周。1月前患者无明显诱因出现头晕乏力，无心累、牙龈出血、皮肤瘀点、瘀斑、骨关节疼痛等不适，未予重视，后感上述症状加重，遂于1周前就诊当地医院，查血常规：白细胞数目(WBC)4.22X109/L、血红蛋白(HGB）42g/L、血小板数目(PLT)52X109/L，予以红细胞悬液输注等对症治疗，乏力好转后出院，为进一步明确诊断就诊我院。

  白细胞（WBC）：5.68X109/L、血红蛋白（HGB）67g/L、血小板（PLT）：53X109/L，机器分类中性粒细胞百分比：37.7%，淋巴细胞百分比：45.4%，单核细胞百分比15.3%。

  白细胞正常，分类原始细胞增高，原粒占2%，原幼单占4%，幼稚粒及成熟单核细胞增高，成熟红细胞大致正常，血小板少见。

  取材,涂片,染色良好。粒红比0.57：1，骨髓增生明显活跃。粒系异常增生,以原始粒细胞(I+II型)为主,占17.5%,其形态特点为胞体大小不等,多呈类圆形或椭圆形,胞浆量少,天蓝色,边缘色较深,多含少许嗜天青颗粒;胞核多不规则,可见凹陷、折迭、肾形等,核染色质呈微细颗粒状,分布均匀,核仁2-5个,核仁周界明显。

  早幼以下各阶段粒系可见，明显核浆发育紊乱；单核系统异常增生,占27%。原幼单核细胞特点:胞体较大,呈不规则形;胞浆量丰富,呈不透明灰兰色,可见少量细小嗜天青颗粒,易见伪足,偶见细长的Auer小体,胞核大,圆形,易见扭曲,折迭,分叶等现象;核质纤细,疏松呈网状,核仁1-2个。红系增生活跃，以中晚幼红细胞为主，部分幼红可见类巨幼变，双核、花瓣核、核间桥等核畸形可见；巨核系增生受抑。

  化学染色：原始细胞POX:土或+，NAE阳性，NAE+NAF部分抑制。形态学意见：1.AML(M4？) 2.建议完善FCM、染色体及分子生物学等相关检查。

  送检骨髓组织一块，大小为1.0cm *0.2cm*0.2cm，造血组织容量：80%，脂肪组织容量：20%，取材，包埋，染色良好，骨髓造血组织增生极度活跃，脂肪组织少见，髓细胞系增生极度活跃，以原始幼稚前体细胞为主，呈弥散性分布，此类细胞胞体大不一，圆形或椭圆形，核不规则，核形可见凹陷，折叠，扭曲，核染色质较细致，核仁清晰可见，1-3个，单核样细胞可见。红细胞系增生极度减低，幼红细胞簇极少见。巨核细胞系增生活跃（1个/HP）。纤维组织增生。

  61.97%细胞表达CD34、CD117、CD33、CD38，部分表达HLA-DR、CD15、CD64、CD7，不表达CD56、CD3、CD8、CD4、CD10、CD20、CD19、CD14，考虑为恶性髓系原始细胞。成熟单核细胞占有核细胞13.11%。粒细胞占有核细胞1.28%，未见明显异常表型。成熟淋巴细胞占有核细胞9.13%，未见明显异常表型。

  有核红细胞占有核细胞7.48%。未见明显非造血细胞。提示：本次检测范围内，恶性髓系原始细胞占61.97%，表达粒系及单核系标记，成熟单核细胞比例增高。免疫表型考虑AML，AML-M4不排除，建议结合临床及相关检查综合诊断。

  描述：分析20个中期相细胞，均为复杂核型，存在add(1p)、add(5q)(涉及5q-)、add(7q)(涉及7q-)等多条染色体参与的数目及结构异常（≥3个异常），为获得性细胞遗传学变异。复杂核型在MDS、AML等预后较差，请结合临床及其他相关检查综合判定。

  43种融合基因检测阴性，NGS:TP53突变，VAF：78.6%，CNV提示存在多条染色体异常。

  ①外周血或原始细胞≥20%，且粒系及前体细胞≥20%，单核及前体细胞≥20%（参考WHO2022由定义分化AML标准）；见附表1。

  ②流式检测提示异常细胞表达未成熟母细胞标记CD34、CD117，表达髓系标记CD33、CD15，伴单核细胞分化标记CD64，仅伴淋系标记CD7表达，不表达特异性淋系标记，符合AML流式特点，但对AML-M4诊断略显不足。本患者中无CD14、CD4有关单核分化的标记，仅有CD64表达，略显不足；又由于方法学和试剂限制，本报告行4色方案决定，流式检测未做CD11b、CD11C、CD36、CD68、CD163和溶菌酶也略有遗憾，患者伴CD7表达，从免疫表型特点看，约30%伴有此表达，但不特异；见附图1（参考WHO2016 AML-NOS中AML-M4免疫表型特征）

  ④融合基因检测阴性，排除AML伴重现性遗传学异常，NGS提示TP53突变，VAF≥10%，符合AML伴TP53突变，见附图2(参考ICC有关AML分类分层）。

  结合诊断要点分析该病例：患者女性，头晕乏力1月就诊，此表现考虑贫血所致，血常规提示贫血和血小板减低，仪器分类单核细胞增高，因起病急，病程短，分类单核高，需要注意恶性血液病可能，比如AL。

  完善骨髓形态后，提示原始细胞增高，＞20%，且为粒单两系，粒系和单核系各≥本系20%，符合AML-M4诊断要求。完善流式检查，原始细胞表达粒单系标记，进一步考虑AML-M4,染色体提示复杂核型，分子生物学提示43种融合基因阴性，排除AML伴重现性遗传学异常，二代测序TP53突变，突变频率78.6%。

  血液学相关检查该患者AML诊断无疑，因伴有复杂核型，根据WHO 2022诊断标准，符合AML-MR，不诊断AML伴TP53突变，因在WHO 2022中，仅在MDS诊断中提高了TP53的地位，若检测出双等位基因TP53可诊断MDS-biTP53，而在AML中无此诊断。

  但是，根据ICC，TP53有较高地位，若排除了AML伴重现性遗传学异常，即排在第二位的就是TP53突变，因本患者NGS提示TP53突变，VAF≥10%，按照ICC分层分类可诊断AML伴TP53突变，患者预后较差。

  本案例告诉我们，对于不同组织的诊断标准，需要灵活对待，是WHO2022诊断更好还是ICC好，谁也说不清，哪个更能辅助到更有效的治疗才是王道。虽然综合诊断非常重要，但是，作为一名形态工作者要为形态学发声，我们依然要牢固掌握形态诊断标准不放松，形态永远是基石，同样的基因突变会有不同的形态诊断，同样的形态又会有不同的分子生物学结果，预后都不尽相同。如果能把细胞遗传学、分子生物学与形态学特点有效的结合起来，这又会是怎样的场面呢？不同版本不断更新，求同存异，我们期待能够造福更多的血液患者。