布鲁氏菌性脊柱炎近年来发病有不断增高的趋势，由于其早期的诊断率较低,常存在误诊误治的现象，造成后期治疗的难度成倍增加，患者致残。为规范布鲁氏菌性脊柱炎患者的诊疗流程，让更多业界同仁了解此类疾病的治疗细节，并在治疗时有据可依，中国防痨协会骨关节结核专业分会、西部骨结核联盟、华北骨结核联盟联合组织专家共同拟定了《布鲁氏菌性脊柱炎诊断及治疗专家共识》。本共识从布鲁氏菌性脊柱炎的流行病学特征开始论述，对其常见临床表现、实验室检查及诊断标准、治疗药物及手术治疗方法，以及预后等方面进行了深入的阐述与讨论。

  布鲁氏菌病(又称布病、马尔他热、地中海弛张热、波状热)是由布鲁氏菌属的细菌侵入机体，引起的人兽共患的传染性反应性疾病。其临床特征不典型、潜伏期较长，容易误诊和漏诊。该病是一种全身性疾病，可累及多个器官，其并发症容易对肝、血液、脾、神经、生殖等多个脏器和系统造成损害。

  布鲁氏菌性脊柱炎是布鲁氏菌侵犯脊柱(椎间盘、椎体、肌肉)导致的脊柱感染性疾病，在国内外发生率报道不一，约占布鲁氏菌病患者的2%~53%，发热和脊柱局部疼痛是该病的主要临床症状。该病若治疗不及时容易转化为慢性，严重影响患者生活质量和劳动能力；而且该病通常容易复发和出现并发症及后遗症。尽管目前布鲁氏菌性脊柱炎在临床越来越常见，然而大部分临床医师对其诊断和治疗认识不足，缺乏深入研究，有些观点尚未达成一致，临床诊疗欠规范。为此，中国防痨协会骨关节结核专业分会、中国华北骨结核联盟、中国西部骨结核联盟联合组织专家拟定《布鲁氏菌性脊柱炎诊断及治疗专家共识》。本共识对布鲁氏菌性脊柱炎的流行病学特征、常见临床表现、实验室检查及诊断标准、药物及手术治疗方法、预后等进行了深入的阐述。

  布鲁氏菌是一种革兰阴性不运动细菌，无荚膜(光滑型有微膜)，氧化酶阳性，可还原硝酸盐，在细胞内寄生，可以存活于多种家畜和内。其无鞭毛不运动，无菌毛，无质粒，对致病机制较为复杂。布鲁氏菌是一种寄生在细胞内的微生物，巨噬细胞、树突状细胞和胎盘滋养层的细胞等为其主要的感染细胞。由于布鲁氏菌模式在识别过程中巨噬细胞受体的表达优先于其他组织细胞，故其在被巨噬细胞吞噬后在未被灭活时会随淋巴液运送到淋巴结。如果抗菌能力强，特异性的IgG和巨噬细胞γ-干扰素(IFN-γ)的活化能促进巨噬细胞的杀伤能力，消灭病菌；若抗菌能力相对较弱则会在淋巴处增殖，随血液循环至全身。

  布鲁氏菌病是一种自然疫源性疾病。布鲁氏菌对感染宿主有一定的选择性。某种布鲁氏菌经常感染的宿主，最适合细菌在其体内寄生和繁殖，致病较重，这样的宿主称为最适宿主。例如，羊种布鲁氏菌感染羊，羊就是其最适宿主；若因偶然机会羊种布鲁氏菌感染了牛或其他动物，则这些宿主被称为转移宿主。此外，同种布鲁氏菌间具有干扰现象。在感染人和畜的寄生过程中即存在着布鲁氏菌属内种间的干扰现象，毒力强的菌种能干扰毒力弱的菌种，微小、透明、无色的光滑型(S)菌能干扰粗糙型(R)菌。布鲁氏菌在其最适宿主内能干扰非最适菌。

  牛、羊、猪是动物布鲁氏菌病的主要传染源，也是人布鲁氏菌病的主要传染源。目前尚未有确切证据表明患者可作为传染源传染给其他人。人对布鲁氏菌普遍易感，无年龄和性别差异，主要取决于免疫状态、感染途径、染菌载量、染菌种型等多种因素。人感染布鲁氏菌主要为直接接触感染，如动物接产、屠宰、入肉加工。病菌从接触处的破损皮肤进入，从而产生一系列的症状，主要临床表现为发热、乏力、夜间盗汗、厌食、头痛、肝脾肿大、关节疼痛、腰背痛等全身及局部症状。布鲁氏菌性脊柱炎多发于中青年，常累及腰椎，其次是胸椎。椎体的解剖结构和局部血液循环特点容易使布鲁氏菌聚集、生长、繁殖。

  布鲁氏菌性脊柱炎一年四季均可发病，但季节性较为明显。一般晚冬和早春开始发病，夏季进入发病高峰期，秋季以后发病逐渐减少。该病具有地方流行性特点，遍及世界各地，以中东、西亚和南美洲最多，我国西北部、东北部、内蒙古、青藏高原等牧区发病率较高；农村地区发病高于城市，牧区高发，在发病高峰季节可呈暴发和流行之势。人群普遍易感，男性多于女性，以中青年为多，与其职业特点有关。我国将其列为职业病，与被感染的牲畜或被污染的畜产品接触多者发病率高，如乳兽医、农牧民、皮毛入肉加工人员，取决于接触传染源机会的多少，各年龄组均有发病，主要是青壮年劳动力。尽管该病发生和流行在地理区域上不受限制，但由于接触机会不同，感染常存在地区差异。通常情况下，农牧区居民较城镇居民接触牲畜机会多，因此感染概率大。该病治愈后可获较强免疫力，因不同种布鲁氏菌之间存在交叉免疫，故再次感染者较少。

  共识1：布鲁氏菌性脊柱炎是感染了布鲁氏菌而患的人畜共患疾病。人感染布鲁氏菌病主要为直接接触感染，如动物接产、屠宰、入肉加工等，病菌从接触处的破损皮肤进入，从而产生一系列的症状。

  布鲁氏菌病的潜伏期一般为l~3周，部分病例潜伏期更长，临床表现复杂、多样。该病按照发病时间分为急性期和慢性期，急性期病程在6个月以内，慢性期病程可超过6个月仍不痊愈。其主要临床表现如下：

  1.发热：典型病例表现为波状热，常伴有寒颤、头痛等症状，可见于各期病例。部分病例可表现为低热和不规则热型，且多发生在午后或夜间。

  3.肌肉和关节疼痛：为全身肌肉疼痛和多发性、游走性大关节疼痛。部分慢性期病例还可有脊柱(腰椎为主)受累，表现为疼痛、畸形和功能障碍等。

  布鲁氏菌病可侵犯全身各系统，常累及肝、脾、骨髓、淋巴结，还可累及骨、关节、血管、神经、内分泌及生殖系统等。典型病例表现为长期发热、多汗、疲乏无力、肌肉关节疼痛、淋巴结肿大、肝脾肿大，不典型病例以单一系统症状或以合并症的表现为主，如表现为肝炎、心内膜炎、腹膜炎、肺炎、脑膜炎、血液病等，病情轻重差异大，容易误诊。骨关节的损害是较常见的并发症，心内膜炎是少见但是最严重的并发症。

  大量布鲁氏菌经消化道、呼吸道黏膜及皮肤侵入机体后，首先到达附近的淋巴结，突破淋巴防卫功能后进入血液循环，并不断释放内毒素，随之侵犯肝、脾、骨髓、关节等组织。主要病理改变为渗出、增生、肉芽肿形成，3种病理改变可以交替发生。

  临床常见症状为发热(多为波状热)、多汗、关节痛、腰背酸痛、肌肉疼痛，骨关节损害以负重关节为主，病变常侵袭脊柱引起脊柱炎，多数患者以腰痛就诊，受侵部位出现持续性腰痛及下背痛，局部压痛，叩击痛，伴肌肉痉挛，脊柱活动受限，常处于固定姿势；有时局部淋巴结破溃后，出现腰大肌脓肿，甚至可因硬膜外脓肿而致截瘫。病变在脊柱不同部位表现为相应神经根放射痛或脊髓受压症状。易误诊为化脓性脊柱炎、脊柱结核或椎间盘突出症。实验室检查(病原体分离、试管凝集试验、补体结合试验、抗人球蛋白试验阳性)可以帮助确诊及鉴别诊断。

  共识2：布鲁氏菌性脊柱炎多发于中青年，常累及腰椎，其次是胸椎；主要临床表现为发热、乏力、夜间盗汗、厌食、头痛、肝脾肿大、关节疼痛、腰背痛等全身及局部症状。

  布鲁氏菌性脊柱炎患者受累节段脊柱活动受限，病变节段棘突、椎旁压痛及叩击痛阳性；神经根或者脊髓受累时，则可能会出现病变相应神经支配区肢体放射性疼痛、肌力减弱、皮肤感觉减退、肌腱反射亢进等神经症状。患者一般很少出现脊柱后凸畸形，截瘫患者少见，可有关节同时受累。而脊柱结核常伴有体表可触及的椎旁脓肿形成，关节同时受累者少见，脊柱后凸畸形及神经功能障碍发生率较布鲁氏菌性脊柱炎高。

  白细胞计数多正常或偏低，淋巴细胞相对增多，有时可出现异形淋巴细胞，少数出现红细胞和血小板计数减少。可出现血红细胞沉降率、C反应蛋白升高等，累及肝脏者肝功能可有异常。

  血液、骨髓、乳汁、子宫分泌物、脓性分泌物、关节液、脑膜炎患者的脑脊液等均可进行细菌培养；其中，血液最常用。该菌专性需氧，生长缓慢，在哥伦比亚血琼脂平板上35℃培养18~24h，出现较湿润、灰色、针尖大小菌落，48h后形成圆形、凸起、光滑、较小的灰色菌落，72h后逐渐增大。因此，布鲁氏菌培养应注意延长时间，以获得更高阳性率。

  自动化培养系统的应用缩短了培养时间，可提高培养的敏感度。仪器阳性报警，在取培养物涂片染色时，推荐革兰染色和瑞氏染色法。若镜下见紫色球杆状、形似血小板样、多位于破坏细胞内的细菌，则可初步诊断；若未见细菌，应延长培养时间或重新送血培养。血培养阳性直接涂片疑似布鲁氏菌时，即可取培养物行脲酶反应。由于布鲁氏菌的致病性及既往实验室感染的报道，所有标本处理均应在二级以上的生物安全柜内进行。疑似布鲁氏菌在涂片染色前要用甲醇固定(以杀灭布鲁氏菌)再行涂片。

  培养的敏感性取决于标本种类、培养方法和疾病分期，以及抗菌药物的使用。骨髓培养比血培养更加敏感。急性发热患者的血培养阳性率高于亚急性及慢性患者。应该指出，由于培养的低阳性率，阴性结果不能排除布鲁氏菌感染，治疗决策不应受阴性结果影响，应结合临床、流行病学史及血清学等各方面综合判断，给予诊断和治疗。

  检测机体对菌体细胞膜上的光滑脂多糖(smooth-lipopolysaccharide，S-LPS)产生的抗体。发病初期IgM效价上升，约1周后IgG效价升高。在治疗有效的患者中，抗体水平逐渐下降，然后可长时间维持在一定的水平。复发时，布鲁氏菌特异性IgG和IgA可升高。

  由于抗原的共同性，血清学检测会对某些革兰阴性菌种(如小肠结肠炎耶尔森菌O：9、大肠埃希菌O：157、霍乱弧菌及弯曲菌属等)产生交叉反应。由于产生抗体种类和效价随病程的变化而不同，且流行区背景效价的存在，抗体检测界值的确定是难题，难以顾全敏感度和特异度。故需要对所在地区的人群行背景效价的调查，建立正常区间。由于假阳性和假阴性的存在，建议同时采用两种以上血清学检测方法。

  1.虎红平板凝集试验：方便快捷，可在5~10min内获得结果，呈现为阳性或阴性，推荐用作快速筛查试验。该方法基于S-LPS，在非暴露人群中敏感度高，假阳性率低。但流行区高背景抗体效价会影响其诊断价值，且由于其与其他革兰阴性菌的交叉反应，可出现假阳性结果。布鲁氏菌慢染和有并发症的患者可能出现较高的假阴性率。阳性结果须由其他血清学试验确认。我国应用的平板凝集试验，操作原理类似，亦用作初筛。

  2.血清凝集试验：该试验是一种血清学定量试验。研究显示，血清凝集试验阳性检出的符合率为93.8%，滴度为1：80或更高提示布鲁氏菌病诊断；抗菌药物治疗4个月后滴度为1：160或更高，说明感染复发或耐药，其敏感度在急性期高于慢性期，但阴性者也不能排除布鲁氏菌病。因此，血清凝集试验一般不单独使用，应与其他方法联合使用。

  3.酶联免疫吸附试验(ELISA)：现已较好地实现标准化，且检测迅速(4~6h)，敏感度和特异度较高，可以针对性地检测不同抗体，包括非凝集性抗体。当其他检测均为阴性时，尤其推荐使用ELISA，其可用于疗效监测和急慢性、局灶、并发症感染的检测。ELISA和胶体金免疫层析法的特异度和敏感度均较高，且结果呈现快，胶体金免疫层析法可用于现场检验，ELISA适用于大样本检测。也有学者建议将ELISA与传统实验室检查相结合用于布鲁氏菌病的诊断，但是受到医院技术设备及试剂的影响，目前尚未作为临床常规检查。

  4.布鲁氏菌病抗-人免疫球蛋白试验(Coomb试验)：可同时检测凝集或非凝集性抗体，由此能更早产生阳性结果，且治疗恢复后保持阳性的时间也更长，敏感度高。其相较血清凝集试验，更适合用于慢性、有并发症、复发和持续染患者的检。